様式第４号（第５条関係）
※団体登録番号	
年　　月　　日　
三戸地区環境整備事務組合管理者　殿

再生資源ごみ集団回収報奨金交付申請書

　　　年度　前期分・後期分　再生資源ごみ集団回収を下記のとおり実施いたしましたので、三戸地区環境整備事務組合再生資源ごみ集団回収報奨金交付要綱第5条の規定に基づき報奨金の交付を申請します。
団体名		
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
代表者住所		
報奨金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
再生資源ごみ集団回収実施内訳明細書
品 目
実施日	古紙類	その他	計	回収　業者	
	新聞紙	雑誌類	ダンボール等	アルミ缶	スチール缶			
1	　月　日						㎏		
2	　月　日						㎏		
3	　月　日						㎏		
4	　月　日						㎏		
5	　月　日						㎏		
6	　月　日						㎏		
7	　月　日						㎏		
8	　月　日						㎏		
9	　月　日						㎏		
10	　月　日						㎏		
11	　月　日						㎏		
12	　月　日						㎏		
計						㎏		
※業者からの納品伝票は白紙に貼り付けてください。