様式第１号（第４条関係）

再生資源ごみ集団回収登録申請書

※団体登録番号	

年　　月　　日　

　三戸地区環境整備事務組合管理者　殿

　三戸地区環境整備事務組合再生資源ごみ集団回収報奨金交付要綱第4条第1項の規定に基づき登録を受けたいので、次のとおり申請します。

団体名		
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
代表者住所		
電話番号		
参加者数		
資源引渡　　予定業者		
報奨金
振込口座	
金融機関
	銀行　　
信用組合
農協　	本店
支店	
	普通・当座				―